Guide complet de la LAMal

Toute personne qui prend domicile en Suisse est soumise à l’assurance maladie obligatoire. Elle dispose d’un délai de trois mois pour s’affilier auprès d’un assureur reconnu, avec effet rétroactif au début de l’obligation d’assurance. En cas d’affiliation tardive, les primes restent dues rétroactivement et des suppléments peuvent s’appliquer.

L’obligation s’applique également aux nouveau-nés : les parents disposent de trois mois à partir de la naissance pour les affilier à une caisse-maladie.

Si une personne soumise à l’obligation d’assurance ne s’affilie pas dans le délai imparti, l’autorité cantonale peut procéder à une affiliation d’office. Cette situation est à éviter, car les frais médicaux intervenus avant l’affiliation restent à la charge de l’assuré.

L’AOS prend en charge uniquement les prestations efficaces, adéquates et économiques (critères EAE). Les prestations couvertes sont définies par la loi et sont identiques chez tous les assureurs : aucun assureur ne peut rembourser une prestation non prévue par la loi, ni refuser une prestation légale.

L’AOS garantit des prestations en cas de maladie, de maternité et d’accident (si l’assuré n’est pas couvert par une assurance accidents obligatoire). Elles incluent notamment :

• Consultations et traitements médicaux (médecins, hôpitaux, spécialistes)

• Hospitalisations (division commune dans un hôpital répertorié du canton de domicile)

• Médicaments figurant sur la liste des spécialités de l’OFSP

• Analyses et laboratoires (selon la liste des analyses)

• Physiothérapie, soins infirmiers, certaines prestations non médicales

• Mesures de prévention approuvées (certains vaccins, dépistages)

• Soins en cas de maternité

Les prestations de maternité sont entièrement prises en charge sans franchise ni quote-part. Elles comprennent les examens de contrôle, l’accouchement (à domicile, en hôpital ou en maison de naissance), les soins des sages-femmes et les cours de préparation à l’accouchement. À partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu’à 8 semaines après l’accouchement, les femmes ne paient aucune participation aux coûts.

En principe, les soins dentaires ne sont pas pris en charge par l’AOS. Des exceptions limitées existent si les soins sont causés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, par une autre maladie grave ou par un accident non couvert par une autre assurance. Les caries habituelles, l’orthodontie et les implants sont exclus.

L’AOS applique le principe de territorialité : elle rembourse en principe uniquement les soins fournis en Suisse. Exceptions :

• UE/AELE : sur présentation de la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM), remboursement des soins médicalement nécessaires au tarif local.

• Hors UE/AELE : remboursement limité au double du tarif suisse en cas d’urgence.

Tiers garant : l’assuré paie d’abord le fournisseur de prestations, puis se fait rembourser par la caisse (courant pour les consultations ambulatoires). Tiers payant : l’assureur paie directement le fournisseur (obligatoire pour les hospitalisations stationnaires).

Les primes de l’AOS sont fixées par chaque assureur, approuvées et publiées par l’OFSP. En 2026, la prime mensuelle moyenne s’élève à 393,30 francs, soit une augmentation de 4,4 % par rapport à 2025. Les primes varient selon :

• Le canton ou la région de résidence

• L’âge de l’assuré (enfants, jeunes adultes 19–25 ans, adultes)

• Le modèle d’assurance choisi

• La franchise choisie

La franchise est la part des coûts annuels que l’assuré supporte lui-même avant que l’assureur intervienne.

Une franchise plus élevée permet d’obtenir une prime plus basse, mais implique un risque financier plus important en cas de maladie. Le changement vers une franchise plus élevée est possible uniquement au 1er janvier ; le retour à une franchise moins élevée doit être annoncé par écrit avant le 30 novembre.

La quote-part représente 10 % des coûts qui dépassent la franchise, jusqu’à un maximum annuel de :

• 700 CHF pour les adultes

• 350 CHF pour les enfants

Un adulte avec la franchise ordinaire de 300 CHF paiera donc au maximum 1 000 CHF par an (300 + 700) en participation aux coûts, hors frais d’hospitalisation.

En plus de la franchise et de la quote-part, une contribution de 15 CHF par jour s’applique lors d’un séjour hospitalier. Sont exemptés : les enfants jusqu’à 18 ans, les jeunes adultes en formation jusqu’à 25 ans, et les femmes pour les prestations de maternité.

En plus de l’assurance ordinaire (libre choix du médecin), la LAMal permet des formes particulières d’assurance qui offrent des rabais sur les primes en échange d’une limitation du choix.

Le rabais maximum est encadré par la loi : il ne peut pas dépasser 50 % de la prime ordinaire avec la franchise de base. Ces modèles peuvent être combinés avec une franchise à option, dans les limites fixées par la prime minimale légale.

Comme toutes les caisses-maladie proposent les mêmes prestations de base, le principal critère de choix est le montant de la prime. L’OFSP met à disposition le calculateur officiel et neutre Priminfo, qui permet de comparer les primes par canton, âge, modèle et franchise, de manière anonyme et sans démarche commerciale.

La résiliation doit être envoyée par courrier recommandé et toutes les primes doivent être à jour pour que le changement soit validé. La nouvelle caisse-maladie n’a pas le droit de refuser un assuré pour l’assurance de base.

1. Comparer les primes sur priminfo.ch selon sa situation personnelle.
2. Choisir le modèle d’assurance et la franchise adaptés.
3. S’inscrire auprès du nouvel assureur (qui informera généralement l’ancien).
4. Envoyer la lettre de résiliation à l’ancienne caisse par courrier recommandé.
5. Si vous avez une assurance complémentaire, ne jamais résilier avant d’être accepté par le nouvel assureur complémentaire.

La LAMal oblige les cantons à réduire les primes des assurés de condition économique modeste. Ce mécanisme, aussi appelé subside, permet à chacun d’accéder à l’assurance maladie quelle que soit sa situation financière. La Confédération verse chaque année aux cantons des subsides correspondant à 7,5 % des coûts bruts de l’AOS, complétés par les ressources cantonales.

À partir du 1er janvier 2026, le contre-projet indirect à l’initiative pour l’allègement des primes oblige les cantons à verser une contribution minimale calculée sur leurs coûts bruts AOS.

Les critères varient selon les cantons. La loi impose cependant des minimums pour les familles à faible ou moyen revenu :

• Les primes des enfants doivent être réduites d’au moins 80 %.

• Les primes des jeunes adultes en formation doivent être réduites d’au moins 50 %.

Certains cantons procèdent automatiquement à la réduction ; dans d’autres, il faut en faire la demande auprès de l’autorité cantonale compétente.

Les subsides sont versés directement aux caisses-maladie, qui réduisent ensuite la prime facturée à l’assuré.

Les assurances complémentaires sont facultatives et régies par la loi sur le contrat d’assurance (LCA), non par la LAMal. Elles permettent d’étendre la couverture au-delà des prestations de base : chambre privée à l’hôpital, médecines alternatives, soins dentaires courants, etc.

La surveillance des complémentaires (FINMA) est distincte de celle des assureurs de base (OFSP).

Les travailleurs frontaliers ressortissants UE/AELE/UK (permis G) doivent en principe s’assurer en Suisse dès le début de leur contrat de travail. Ils disposent d’un délai de 3 mois pour s’affilier. En cas d’affiliation tardive non justifiée, un supplément de prime peut être exigé et les frais médicaux antérieurs restent à leur charge.

• UE/AELE/UK : non soumis à l’obligation d’assurance en Suisse s’ils restent couverts dans leur pays d’origine et n’exercent pas d’activité lucrative.

• Hors UE/AELE/UK : peuvent demander une dispense si leur assurance privée est équivalente. La demande doit être déposée auprès de l’autorité cantonale compétente dans les 3 mois suivant la prise de domicile.

Les étudiants qui conservent leur domicile légal en Suisse restent en principe soumis à l’assurance obligatoire. Ceux qui étudient dans l’UE/AELE/UK peuvent éviter une double affiliation si la couverture de leur pays d’étude est équivalente.

• UE/AELE/UK : obligation de s’assurer en Suisse.

• Hors UE/AELE/UK : plus soumis à l’assurance obligatoire suisse ; assurance dans le pays de résidence.

L’assurance obligatoire prend fin au moment du départ. Des exceptions existent pour certaines catégories (fonctionnaires, travailleurs détachés, etc.) en vertu des conventions internationales de sécurité sociale.

Si vous ne parvenez pas à obtenir le remboursement de factures médicales dans un délai raisonnable, vous pouvez contacter l’ombudsman de l’assurance maladie (om-kv.ch), un service de médiation gratuit et indépendant.