La LAMal permet à chaque assuré de choisir la forme sous laquelle il souhaite accéder aux soins. Les prestations de base sont strictement identiques dans tous les modèles — seule la liberté de choix du fournisseur varie, en échange d'un rabais sur la prime. Informations en vigueur pour l'année 2026, source OFSP (bag.admin.ch).
1. Qu'est-ce qu'un modèle d'assurance ?
La LAMal permet à chaque assuré de choisir, en plus des prestations de base identiques pour tous, la forme sous laquelle il souhaite accéder à ces soins. Il existe plusieurs modèles, aussi appelés formes particulières d'assurance : l'assurance ordinaire et les modèles alternatifs (médecin de famille, HMO, Telmed), auxquels s'ajoute l'assurance avec bonus.
Les modèles alternatifs permettent d'obtenir des rabais sur les primes en échange d'une limitation volontaire du choix des fournisseurs de prestations. Les prestations de base couvertes restent strictement identiques dans tous les modèles — la LAMal le garantit. Les subsides (réductions de primes) sont accessibles quel que soit le modèle choisi.
2. Vue d'ensemble des modèles
Les cinq formes d'assurance autorisées par la LAMal se distinguent par le degré de liberté laissé à l'assuré dans le choix du premier fournisseur de soins, et par le rabais accordé en contrepartie.
| Modèle | Liberté de choix | Rabais possible | Adapté à |
|---|---|---|---|
| Ordinaire | Totale | Aucun | Assurés souhaitant choisir librement tout médecin ou hôpital |
| Médecin de famille | Limité au médecin désigné en premier recours | Jusqu'à 20 % | Assurés ayant un médecin de confiance |
| HMO | Limité au centre médical HMO désigné | Jusqu'à 20 % | Assurés proches d'un centre HMO |
| Telmed | Premier contact obligatoire par téléphone / app | Variable | Assurés à l'aise avec les consultations à distance |
| Avec bonus | Totale (franchise ordinaire uniquement) | Jusqu'à 50 % après 4 ans sans prestations | Assurés en excellente santé, jeunes adultes |
3. Modèle ordinaire
L'assurance ordinaire est la forme de référence. L'assuré peut consulter tout médecin ou hôpital agréé sur liste d'admission cantonale, sans démarche préalable ni orientation obligatoire.
C'est le modèle le plus coûteux en termes de primes, mais aussi le plus souple. Il correspond à la prime de référence sur laquelle tous les rabais des autres modèles sont calculés.
Liberté totale de choix du médecin ou de l'hôpital.
Aucune obligation de passer par un premier contact désigné.
Cumulable avec toutes les franchises à option (de 300 à 2 500 CHF pour les adultes).
Prime la plus élevée parmi tous les modèles proposés par l'assureur.
4. Modèle médecin de famille
Dans ce modèle, l'assuré s'engage à consulter son médecin de famille en premier pour toute question de santé non urgente. C'est lui qui décide ensuite d'orienter l'assuré vers un spécialiste ou un hôpital si nécessaire.
Urgences : vous pouvez consulter directement un service d'urgences sans passer par le médecin de famille.
Le médecin de famille doit figurer sur la liste agréée de votre caisse-maladie.
Le rabais accordé peut atteindre 20 % de la prime ordinaire.
En cas de changement de médecin de famille, prévenez votre caisse-maladie dans les délais prévus par votre contrat.
Cumulable avec une franchise à option, dans les limites de la prime minimale légale (50 % de la prime ordinaire).
5. Modèle HMO (Health Maintenance Organization)
Dans ce modèle, l'assuré s'engage à consulter en premier lieu un médecin ou un centre médical appartenant au réseau HMO de son assureur.
Les médecins HMO travaillent souvent dans un cabinet de groupe ou un centre de santé à mission fixe.
Le médecin HMO gère l'ensemble du suivi et oriente l'assuré si besoin vers un spécialiste externe.
Même en cas d'urgence, l'assuré doit en principe s'adresser à son centre HMO en premier. S'il est inaccessible, le médecin de garde peut être consulté.
Le rabais peut atteindre 20 % de la prime ordinaire.
Les centres HMO ne sont pas disponibles dans toutes les régions — leur présence est plus fréquente dans les grandes agglomérations.
6. Modèle Telmed
Dans ce modèle, avant toute consultation médicale non urgente, l'assuré doit contacter une centrale téléphonique ou une application mobile de conseil médical agréée par son assureur. Le téléconseiller médical oriente ensuite l'assuré vers le fournisseur de prestations approprié (médecin, urgences, pharmacien, etc.).
Ce modèle convient particulièrement aux personnes à l'aise avec les outils numériques et pour lesquelles les consultations physiques sont peu fréquentes.
Il peut être proposé seul ou combiné avec un réseau de médecins partenaires.
Les rabais varient selon les assureurs et les cantons.
En cas d'urgence avérée, l'orientation préalable n'est pas requise.
7. Assurance avec bonus
L'assurance avec bonus est un modèle particulier qui récompense les années sans recours aux prestations par une réduction progressive de la prime.
1ʳᵉ année : l'assuré paie 10 % de plus que la prime ordinaire (prime de départ).
Chaque année suivante sans prestation, la prime baisse d'un palier.
Au bout de 4 années sans prestation, le rabais maximal de 45 % de la prime de départ est atteint (ce qui correspond à environ 50 % de réduction par rapport à la prime ordinaire).
Si l'assuré envoie des factures une année, le rabais redescend d'un palier l'année suivante.
Uniquement compatible avec la franchise ordinaire de 300 CHF — impossible à combiner avec une franchise à option.
Incompatible avec les modèles à choix limité (médecin de famille, HMO, Telmed).
Durée minimale de contrat supérieure à 1 an.
Tous les assureurs ne proposent pas ce modèle.
8. Points communs aux modèles alternatifs
Quel que soit le modèle choisi, certaines règles s'appliquent uniformément — c'est une garantie fondamentale de la LAMal.
Les prestations de base couvertes sont strictement identiques dans tous les modèles.
Les subsides cantonaux (réductions de primes) restent accessibles quel que soit le modèle choisi.
Le rabais maximal légal est de 50 % de la prime ordinaire avec franchise de 300 CHF et couverture accidents. Cette prime minimale ne peut jamais être dépassée.
La combinaison d'un modèle alternatif avec une franchise à option est possible, mais le plancher de la prime minimale légale peut limiter le rabais effectivement applicable.
9. Délais et changement de modèle
Le changement de modèle d'assurance suit en général les mêmes délais que le changement de caisse-maladie.
| Situation | Délai |
|---|---|
| Changement de modèle au 1er janvier | Résiliation à envoyer avant le 30 novembre |
| Changement au 1er juillet (modèle standard, franchise 300 CHF) | Résiliation possible au 31 mars |
| Assurance avec bonus | Durée minimale supérieure à 1 an — vérifier les conditions spécifiques du contrat |
| Hausse de prime en cours d'année | Droit de résiliation extraordinaire avec préavis d'un mois |
Vérifiez toujours les conditions spécifiques de votre contrat, notamment en cas d'engagement contractuel minimal (comme pour l'assurance avec bonus). La résiliation doit être envoyée par courrier recommandé et toutes les primes doivent être à jour pour que le changement soit validé.
Source : Office fédéral de la santé publique (OFSP) — bag.admin.ch. Informations en vigueur pour l'année civile 2026. Ce guide est rédigé à titre informatif. Pour toute situation personnelle spécifique, consultez l'autorité cantonale compétente ou l'OFSP directement. Références : Assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations (OFSP) ; Assurance avec bonus (OFSP) ; 4.3 Modèles particuliers d'assurance — Guide pratique de l'assurance-maladie ; Primes et participation aux coûts (OFSP).